| 索引號(hào) | 01441864/2025-307647 | 分類 | |
| 發(fā)布機(jī)構(gòu) | 市醫(yī)保局 | 發(fā)文日期 | 2025-05-26 |
| 文號(hào) | 泰醫(yī)保函〔2025〕54號(hào) | 時(shí)效 |
- 信息來源：市醫(yī)保局
- 發(fā)布日期：2025-05-27 16:44
- 瀏覽次數(shù)：
泰州市醫(yī)療保障局關(guān)于開展失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)申請(qǐng)納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)議管理工作的通知
泰醫(yī)保函〔2025〕54號(hào)
各市醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保障局各處室、分局、直屬單位：
為加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)）失能等級(jí)評(píng)估管理，保障參保人員合法權(quán)益，充分發(fā)揮社會(huì)第三方專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，探索建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)制，按照《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕13號(hào)）、《泰州市醫(yī)療保障局泰州市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)<泰州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理辦法（試行）>的通知》（泰醫(yī)保規(guī)〔2024〕1號(hào)）、《泰州市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<泰州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）>的通知》（泰醫(yī)保規(guī)〔2025〕1號(hào)）等文件要求，現(xiàn)就我市失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)申請(qǐng)納入長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)協(xié)議管理工作相關(guān)要求通知如下：
一、申請(qǐng)條件
（一）符合以下條件的企事業(yè)單位和民辦非企業(yè)單位，可自愿申請(qǐng)納入長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估定點(diǎn)管理。
1.在本市各統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)依法獨(dú)立登記，業(yè)務(wù)范圍涵蓋失能等級(jí)評(píng)估、身體傷殘等級(jí)評(píng)定或養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估等，具有組織、管理和監(jiān)督評(píng)估人員的能力；
2.符合長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估要求的評(píng)估人員總數(shù)不少于10名，其中評(píng)估專家不少于5名，專職評(píng)估專家不少于2名，同一評(píng)估人員在同一時(shí)期內(nèi)只可服務(wù)于一家評(píng)估機(jī)構(gòu)；
3.具有獨(dú)立穩(wěn)定的辦公場(chǎng)所且正式運(yùn)營(yíng)滿3個(gè)月；
4.配備符合本市長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)要求的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)和安全運(yùn)行環(huán)境，并配有相應(yīng)的管理和維護(hù)人員；
5.具有符合本市長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)評(píng)估服務(wù)協(xié)議要求的服務(wù)管理、財(cái)務(wù)管理、信息統(tǒng)計(jì)、內(nèi)控管理、人員管理、檔案管理等制度；
6.依法與其從業(yè)人員簽訂勞動(dòng)合同、勞務(wù)協(xié)議，依法繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；
7.法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不得同時(shí)服務(wù)于承擔(dān)依評(píng)估結(jié)論而開展的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)工作的機(jī)構(gòu)，也不得同時(shí)服務(wù)于承擔(dān)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦（承辦）工作的機(jī)構(gòu)；
8.符合法律法規(guī)和省級(jí)以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他要求。
（二）評(píng)估人員由失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)聘用，為參保人員提供現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，評(píng)估人員應(yīng)同時(shí)符合下列要求：
1.具備醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、心理、長(zhǎng)期照護(hù)、養(yǎng)老服務(wù)與管理等相關(guān)專業(yè)背景，從事相關(guān)專業(yè)工作2年（含）以上；
2.參加規(guī)范化培訓(xùn)并考核合格，掌握長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，熟悉評(píng)估操作要求；
3.具有良好的職業(yè)道德和操守，在工作中能夠做到遵紀(jì)守法、廉潔自律、客觀公正，相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域無不良信用信息記錄。評(píng)估專家除須具備上述第（二）項(xiàng)、第（三）項(xiàng)條件外，還應(yīng)當(dāng)具有臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、精神心理等領(lǐng)域中級(jí)及以上職稱和2年（含）以上相關(guān)工作經(jīng)歷。
4.具有較強(qiáng)的溝通能力，能勝任現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估工作；
5.具有較強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力，并熟悉長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策；
6.其他應(yīng)具備的條件。
（三）評(píng)估機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)或受理審核后不予定點(diǎn)：
1.采取偽造、篡改申請(qǐng)材料等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
2.因違法違規(guī)解除評(píng)估服務(wù)協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；
3.因嚴(yán)重違反評(píng)估服務(wù)協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；
4.法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；
5.評(píng)估機(jī)構(gòu)的評(píng)估人員在多個(gè)統(tǒng)籌區(qū)重復(fù)申報(bào)的；
6.法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)或不予定點(diǎn)的情形。
二、申請(qǐng)流程
（一）申報(bào)材料。符合條件的評(píng)估機(jī)構(gòu)根據(jù)自身服務(wù)能力，在統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，自愿向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)并提交以下材料：
1.《泰州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)申報(bào)材料》（見附件1）；
2.有效期內(nèi)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、事業(yè)單位法人證書或民辦非企業(yè)單位登記證書副本原件及復(fù)印件；
3.機(jī)構(gòu)評(píng)估能力及系統(tǒng)設(shè)施介紹資料；
4.業(yè)務(wù)用房產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同原件及復(fù)印件，業(yè)務(wù)用房有效使用期限不少于1年；
5.評(píng)估人員勞動(dòng)合同、聘用合同、資質(zhì)證書、培訓(xùn)合格證等原件及復(fù)印件，評(píng)估人員名冊(cè)；
6.各項(xiàng)管理制度（具有符合長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)管理要求的服務(wù)、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、信息、檔案、質(zhì)量控制、培訓(xùn)考核、滿意度考核、投訴管理等相關(guān)制度）；
7.《江蘇省社會(huì)法人信用信息查詢報(bào)告》原件及復(fù)印件；
8.用于聯(lián)結(jié)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的電腦、打印機(jī)等的照片；
9.不存在不予定點(diǎn)情形、提交資料真實(shí)有效的承諾書；
10.其他失能等級(jí)評(píng)估要求有關(guān)材料。
（二）材料審核。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)估機(jī)構(gòu)提供的申請(qǐng)材料進(jìn)行初步審核，對(duì)申請(qǐng)材料內(nèi)容不全的，應(yīng)當(dāng)一次性告知需補(bǔ)齊的材料；對(duì)不符合申請(qǐng)條件的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知并說明理由。確認(rèn)材料齊全后，向失能評(píng)估機(jī)構(gòu)出具《泰州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)申報(bào)材料受理單》（見附件2）。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后，應(yīng)向醫(yī)保基金監(jiān)管部門核實(shí)評(píng)估機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人、法定代表人、實(shí)際控制人是否有醫(yī)保領(lǐng)域行政處罰或被列入失信人名單等情況；評(píng)估機(jī)構(gòu)涉嫌違法違規(guī)行為接受相關(guān)部門調(diào)查的，則暫緩評(píng)估認(rèn)定，核實(shí)不符合條件的，終止定點(diǎn)流程，告知申請(qǐng)的評(píng)估機(jī)構(gòu)并說明理由。
（三）定點(diǎn)評(píng)估。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照公平、公正、公開的原則，及時(shí)對(duì)符合條件的評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括服務(wù)能力、內(nèi)部管理、人員資質(zhì)、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指派不少于2名工作人員按照《泰州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)評(píng)估表》（附件3）對(duì)評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。申請(qǐng)機(jī)構(gòu)應(yīng)備好相關(guān)材料或設(shè)備供現(xiàn)場(chǎng)核查?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)估結(jié)果分為合格和不合格。評(píng)估合格的，按照現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估打分由高到低，擇優(yōu)納入定點(diǎn)范圍；評(píng)估不合格的，應(yīng)當(dāng)告知其理由。
市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)市區(qū)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作，其他各市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作。各地應(yīng)采取集中申請(qǐng)、集中受理的經(jīng)辦模式，首次申報(bào)截止日期為2025年6月10日，實(shí)施初期，失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)擁有的評(píng)估人員滿足各統(tǒng)籌地區(qū)每3.5萬名參保人員配備2名評(píng)估員的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，暫停新增定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)。
（四）社會(huì)公示。對(duì)擬納入定點(diǎn)協(xié)議管理的長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保障部門向社會(huì)公示，公示時(shí)間不少于5個(gè)工作日，公示有異議且經(jīng)查實(shí)不符合長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)條件的，不予納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)管理，公示沒有異議的納入?yún)f(xié)商簽約范圍。
對(duì)符合條件的評(píng)估機(jī)構(gòu)，自受理申請(qǐng)材料之日起至公示納入?yún)f(xié)商簽約范圍，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)估時(shí)間不超過3個(gè)月，評(píng)估機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。
三、協(xié)商簽約
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持同類同級(jí)機(jī)構(gòu)談判的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)一致的原則，與長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)、納入?yún)f(xié)商簽約范圍的評(píng)估機(jī)構(gòu)就服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、評(píng)估費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)算、違約處理、退出規(guī)則等具體內(nèi)容進(jìn)行三方協(xié)商談判，對(duì)三方權(quán)利、義務(wù)及違約處理?xiàng)l款協(xié)商一致，簽訂服務(wù)協(xié)議后納入定點(diǎn)協(xié)議管理，協(xié)議期限一般為1年。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向社會(huì)公布新簽訂協(xié)議的失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)名單，并向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)續(xù)簽醫(yī)保服務(wù)協(xié)議時(shí)，應(yīng)按照定點(diǎn)準(zhǔn)入條件核對(duì)相關(guān)人員、證照等信息，如有人員資質(zhì)不符、證照過期、未年檢、丟失及相關(guān)信息未及時(shí)變更等情況，不得續(xù)簽。
四、信息變更
（一）定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)在協(xié)議履行期間，單位名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊(cè)地址、銀行賬戶、經(jīng)營(yíng)范圍、機(jī)構(gòu)性質(zhì)等重大信息變更時(shí)，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)，按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交變更申請(qǐng)。對(duì)機(jī)構(gòu)地址變更或變更前后營(yíng)業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)單位登記證書）的統(tǒng)一社會(huì)信用代碼證號(hào)不一致等情況的，應(yīng)當(dāng)按照新的評(píng)估機(jī)構(gòu)重新申請(qǐng)定點(diǎn)。定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)因違規(guī)被調(diào)查、處理期間不得申請(qǐng)信息變更。
（二）定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更時(shí)需提供以下材料：
1.《泰州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)信息變更備案登記表》（附件4）；
2.相關(guān)行政主管部門提供的準(zhǔn)予變更登記的證明材料。
（三）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)估機(jī)構(gòu)提交的變更材料及時(shí)核實(shí)，確認(rèn)材料齊全后受理，一般變更的即時(shí)辦結(jié)，需要到現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)的于受理后15個(gè)工作日內(nèi)指派不少于2名工作人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收，驗(yàn)收符合條件后繼續(xù)履行服務(wù)協(xié)議。 ?????????????
五、監(jiān)督管理
各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承辦機(jī)構(gòu)依據(jù)服務(wù)協(xié)議，結(jié)合質(zhì)量管理、投訴舉報(bào)、日常檢查等情況，綜合利用信息技術(shù)等手段，對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)和評(píng)估人員進(jìn)行履約管理。發(fā)現(xiàn)違約行為的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議及時(shí)處理，作出中止或解除評(píng)估服務(wù)協(xié)議等處理時(shí)，向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門報(bào)備；屬于法律、法規(guī)和規(guī)章范疇的，應(yīng)移交醫(yī)療保障行政部門給予行政處罰；涉嫌違法犯罪的，行政部門依法移送司法機(jī)關(guān)處理。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)開展考核評(píng)價(jià)，考核結(jié)果與評(píng)估費(fèi)用支付、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。考核合格的，與其續(xù)簽服務(wù)協(xié)議；考核不合格的，限期整改，整改驗(yàn)收不合格的，不予續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可委托承辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)，對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)實(shí)行考核制度，考核辦法另行制定。
附件：1.泰州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)申報(bào)材料
? ? ? ? ? ? ?2.泰州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)申報(bào)材料受理單
? ? ? ? ? ? ?3.泰州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)評(píng)估表
? ? ? ? ? ? ?4.泰州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)信息變更備案登記表附件.doc
泰州市醫(yī)療保障局
2025年5月26日