- 信息來源：市政府
- 發(fā)布日期：2020-05-19 16:49
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各市（區(qū)）人民政府，泰州醫(yī)藥高新區(qū)管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：
《泰州市職工醫(yī)保補充保險試點方案》已經(jīng)市政府第40次常務(wù)會討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織落實。
泰州市人民政府辦公室
2020年4月26日
（此件公開發(fā)布）
泰州市職工醫(yī)保補充保險試點方案
為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保障水平，減輕參保人員住院醫(yī)療負(fù)擔(dān)，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本方案。
一、實施范圍
職工醫(yī)保補充保險是職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┑囊环N補充保險，對參加職工醫(yī)保的參保人員住院產(chǎn)生的政策范圍以外的醫(yī)療費用按照規(guī)定予以支付。
職工醫(yī)保補充保險（以下簡稱“補充保險”）2020年先行在市區(qū)（含海陵區(qū)、高港區(qū)、姜堰區(qū)、醫(yī)藥高新區(qū)，下同）試點實施，市區(qū)職工醫(yī)保的參保人員（含退休人員），均應(yīng)當(dāng)按照本方案參加補充保險，2021年全市全面實施。
二、基金籌集
補充保險以個人繳費和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金劃撥的方式共同籌集資金，籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為每年120元/人，其中，參保人員（含退休人員）醫(yī)療保險個人賬戶繳納60元/人，職工醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金（含累計結(jié)余）劃撥60元/人。若補充保險資金當(dāng)年度出現(xiàn)不足，不足部分由大病統(tǒng)籌基金（含累計結(jié)余）補足。建立補充保險基金籌資動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民消費水平變化、職工醫(yī)保及補充保險基金運行等情況，由市醫(yī)療保障局會同相關(guān)部門適時調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，并向社會公布。
參保人員繳納的補充保險費用，由市區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)于每年7月份從參保人員職工醫(yī)保個人賬戶中一次性全額扣繳，未建立個人賬戶的參保人員，每年7月底前一次性繳納；大病統(tǒng)籌基金（含歷年結(jié)余）7月底前按照標(biāo)準(zhǔn)劃撥至補充保險賬戶。職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌實施后醫(yī)保繳費時間如有調(diào)整，補充保險繳費時間同步調(diào)整一致。
三、待遇享受
參保人員按時足額繳納補充保險費用后，在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間使用政策范圍之外的醫(yī)療必需的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等的費用，由補充保險基金支付40%，在一個醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，補充保險支付給參保人員的醫(yī)療費用最高限額為8萬元。異地安置、異地長期居住、常駐異地工作的參保人員按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后到外地定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間發(fā)生的符合本方案規(guī)定的醫(yī)療費用，待遇與市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)相同；其余參保人員到市外定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，報銷比例降低10個百分點。
新參加職工醫(yī)?；蛘呃m(xù)保的人員，補充保險待遇與職工醫(yī)保待遇同步享受。參保人員因停保、退?；蛘咂渌蛲Ｖ贯t(yī)療保險關(guān)系、停止享受職工醫(yī)保統(tǒng)籌待遇的，補充保險待遇同步停止，當(dāng)年繳納的補充保險費不予退還。職工醫(yī)保統(tǒng)籌待遇恢復(fù)的，補充保險待遇同步恢復(fù)。
有下列情形之一的醫(yī)療費用，補充保險基金不予支付：
（一）零售藥店的醫(yī)藥費用（符合規(guī)定的住院期間院外購藥除外）；
（二）非定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的醫(yī)療費用；
（三）掛號費、院外會診費、病歷工本費、出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護(hù)士、護(hù)工、VIP病房等服務(wù)項目費用以及伙食、娛樂等其他特需或者非醫(yī)療費用；
（四）各種美容、健美項目、非功能性整容矯形手術(shù)，減肥、增胖、增高項目，健康體檢，氣功療法、音樂療法、營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目，預(yù)防保健性的診療項目，各類醫(yī)療咨詢、鑒定等非疾病治療項目的費用，各種科研性、臨床驗證性的診療項目；
（五）眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具，自用的保健按摩、檢查和治療器械，眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查治療項目；
（六）各類器官（組織）移植的器官源（組織源）；
（七）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用；
（八）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用；
（九）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金（含職業(yè)病）、職工醫(yī)?；鹬兄Ц兜尼t(yī)療費用；
（十）在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用；
（十一）其他法律法規(guī)規(guī)定的不可支付的費用。
四、經(jīng)辦管理和監(jiān)督
（一）經(jīng)辦服務(wù)。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)控前提下，醫(yī)療保障部門可以通過政府購買服務(wù)等方式，引入有資質(zhì)的專業(yè)機構(gòu)參與經(jīng)辦職工醫(yī)保補充保險業(yè)務(wù)。
補充保險參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間發(fā)生的符合本方案規(guī)定的住院醫(yī)療費用實行實時結(jié)算，未能實時結(jié)算的費用可在出院后攜帶規(guī)定的材料至經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。
（二）基金管理。補充保險資金參照職工醫(yī)保基金有關(guān)規(guī)定，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實行單獨管理、專款專用、分賬核算。醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)建立舉報投訴、資金監(jiān)管、欺詐防范等管控機制，確?；鹌椒€(wěn)運行和安全高效。
（三）信息系統(tǒng)。根據(jù)經(jīng)辦管理的需求，建設(shè)補充保險信息系統(tǒng)，與現(xiàn)有醫(yī)保經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)補充保險經(jīng)辦管理、服務(wù)監(jiān)管信息化。
（四）日常監(jiān)管。建立費用審核、內(nèi)部控制、日常巡查、運行分析等管理制度，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)情況的跟蹤監(jiān)督管理，進(jìn)一步完善醫(yī)療費用監(jiān)控機制，將補充保險相關(guān)內(nèi)容納入?yún)f(xié)議管理范圍。
五、工作要求
實施職工醫(yī)保補充保險是完善多層次醫(yī)療保障體系的重要內(nèi)容，有利于進(jìn)一步減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，提高人民群眾生活質(zhì)量。各地要高度重視，加強部門協(xié)同，上下聯(lián)動，加大管理與監(jiān)督力度，共同推進(jìn)補充保險有序開展。市醫(yī)療保障部門做好補充保險的組織實施。財政部門應(yīng)當(dāng)會同相關(guān)部門做好基金收支預(yù)算，加強基金財政專戶管理。衛(wèi)生健康部門加強對醫(yī)療機構(gòu)的管理，保障參保人員獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。同時，各地區(qū)相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)加強政策宣傳和輿論引導(dǎo)，及時回應(yīng)參保人員關(guān)切，為補充保險制度順利推進(jìn)構(gòu)建良好的社會氛圍。
本方案自2020年7月1日起施行，由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。